Do:  Urząd m.st. Warszawy

pl. Bankowy 3/5

00-950 Warszawa

Wnioskodawca:

(imię i nazwisko / nazwa firmy, adres, telefon, ew. adres e-mail)

                                                                                        Wniosek

                                                                o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (tj. z dnia 13 października 2016 r. Dz.U. z 2016 r. poz. 1764) wnoszę o udzielenie mi informacji dotyczącej:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….…………..

……………………………………………………………………………………

Jednocześnie na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób 1) :

-              przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres,

W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tj. Dz.U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 ze zmianami).

…………………………………….                                                                             …………………………………….

   miejscowość, data                                                                                      podpis wnioskodawcy